CONTOH SURAT PERMOHONAN SIP PERAWAT

                                                                                            

Perihal      : Permohonan Surat Izin Praktik / Kerja perawat (SIPP/SIKP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 

di –

                Tempat

           

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama Lengkap :             
• Alamat :                         
• Tempat/tgl.lahir :             
• Jenis Kelamin :             
• Tahun Lulus :                 
• Alamat Praktik :              
• No Hp :                         :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktik/kerja perawat (SIPP/SIKP).

Sebagai bahan Pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto copy ijazah terlegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
5. Pas foto 4x6

Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Pemohon

----------------

Perihal      : Permohonan Surat Izin Praktik / Kerja perawat (SIPP/SIKP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 

di –

                Tempat

           

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama Lengkap :              
• Alamat :                         
• Tempat/tgl.lahir :              
• Jenis Kelamin :            
• Tahun Lulus :                
• Alamat Praktik :               
• No Hp :                        

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktik/kerja perawat (SIPP/SIKP).

Sebagai bahan Pertimbangan terlampir :

1.       Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

2.       Foto copy ijazah terlegaslisir

3.       Surat keterangan sehat dari dokter

4.       Surat pernyataan memiliki tempat praktik

5.       Pas foto 4x6

6.       Rekomendasi organisasi

Demikian atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Pemohon

-------------

                                                                                                                             

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

• N a m a :                    
• Tanggal Lahir :          
• Jenis Kelamin :       
• Alamat :          

Menerangkan bahwasanya benar saya telah memiliki/membuka tempat praktik kerja perawat di Jalan...............................Kecamatan ................ Kabupaten ...............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk leperluan izin praktik.

                                                                       

                                                                                            Bireuen, .................